贵港市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病政策解读

一、门诊特殊慢性病病种范围

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂人社发〔2017〕25号）第二条规定：门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压病（高危组和非高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤等29种疾病。

二、门诊特殊慢性病认定

参保人员患有规定的门诊特殊慢性病的，由统筹地区内二级（县级）及以上定点医疗机构组织认定，并负责汇总相关材料（包括主治医师及以上开具疾病证明书，门诊病历、出入院记录、检查报告单、化验单等），由定点医疗机构定期报送医疗保险经办机构备案。在统筹地区外二级（县级）及以上定点医疗机构认定的，由参保人员自行将有关材料报送参保地医疗保险经办机构备案。门诊特殊慢性病病种一经认定，在一个参保年度内不予调整。

建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病患者实行先享受待遇后备案制度。建档立卡贫困人口在二级及以上定点医疗机构就诊，由定点医疗机构按规定进行门诊特殊慢性病资格认定后，将建档立卡贫困参保人员的姓名、身份证号码、门诊特殊慢性病病种、审批时间等信息录入医保结算系统，患者即可享受相应门诊特殊慢性病待遇。

三、门诊特殊慢性病定点医疗机构管理

门诊特殊慢性病患者原则上在贵港市统筹区内不同级别（三级、二级、一级及以下）的定点医疗机构各选择一家作为门诊医疗服务定点。门诊医疗服务定点原则上一年一定。如因特殊情况需变更门诊医疗服务定点的，可到县级医保经办机构办理，但一年内仅允许变更一次。

门诊特殊慢性病患者在门诊医疗服务定点治疗门诊特殊慢性病，属于门诊特殊慢性病报销范围的费用在门诊医疗服务定点按报销政策直接结算；患者不在门诊医疗服务定点治疗门诊特殊慢性病的费用不属门诊特殊慢性病报销范围。

四、门诊特殊慢性病就诊、购药及费用结算管理

1.门诊特殊慢性病医疗费用在门诊医疗服务定点直接结算，除因信息系统故障造成的不能刷卡结算，以及经批准在异地就医的特殊慢性病医疗费用不能实行异地直接结算等特殊情况外，医疗保险经办机构不再受理费用报销申请。

2.伊马替尼等特殊药品支付范围按照贵港市医疗保障局印发的《关于进一步做好7种特殊药品、17种抗癌药品及36种国家谈判药品医保支付工作的通知》有关规定执行。

3.患者到门诊医疗服务定点诊治特殊慢性病的，可持慢性病治疗卡、社会保障卡（无社会保障卡的持身份证或户口簿）到门诊医疗服务定点诊疗门诊特殊慢性病，遵医嘱合理检查治疗，按相关规定开药。每次开药量原则上不超过14天，如有特殊情况需超量开药的，须到县级医疗保险经办机构申请。

4.门诊特殊慢性病实行按病种限额结算，患者在门诊医疗服务定点就诊及交费时，由接诊医师确认患者享受门诊特殊慢性病待遇后，按慢性病病种诊疗及开具处方，门诊医疗服务定点按照不同病种分别办理门诊特殊慢性病费用直接结算。

5.患者每次到门诊医疗服务定点就诊，发生的门诊特殊慢性病费用必须使用本人的社会保障卡刷卡结算，即使全部用现金支付也必须刷卡，不刷社会保障卡结算的医疗费用不列入特殊慢性病报销范围。没有社会保障卡的，凭身份证或户口簿在门诊医疗服务定点登录备案救助，方可列入门诊特殊慢性病报销范围。

6.非定点医疗机构和非定点药店购药所发生的门诊特殊慢性病医疗费用不予报销。

7. 在参保年度内，高血压病患者由非高危组转变为高危组的，非高危组的药品费与高危组的药品费累计计算，执行高血压病（高危组）的年度最高支付限额的有关规定。

五、门诊特殊慢性病报销比例

1.门诊特殊慢性病报销范围与报销比例：参保人员在门诊治疗门诊特殊慢性病所发生符合《广西门诊特殊慢性病用药范围》和《广西门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》的医疗费用，由基金按规定支付。

（注：使用自费类或者《药品目录》、《医疗服务项目》中乙、丙类医药的，应先由个人支付100%自费类医药费或者15％乙类医药费、30％丙类医药费，然后剩余的医疗费再按上表规定支付。）

建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病报销比例比普通群众提高10%。

高血压病（非高危组）参保患者发生的药品费用，在一级及以下定点医疗机构基金支付85%，二级定点医疗机构基金支付70%。高血压病（高危组）、糖尿病的报销比例按现有政策执行。

进一步提高慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、重型和中间型地中海贫血、血友病等5种门诊特殊慢性病报销比例。

5种门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

建档立卡贫困人口5种门诊特殊慢性病报销比例比普通群众提高10%。

2.门诊特殊慢性病报销起付标准：高血压病（非高危组）、高血压病（高危组）、糖尿病基金起付标准为10元/人·月，从符合基金支付总额中扣除;其他门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为每人每月20元，从符合基金支付总额中扣除。建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病取消起付线。

3.门诊特殊慢性病年度基金限额支付标准：门诊特殊慢性病各病种实行年度基金限额支付（详见下表），限额支付指标当年有效，超过该基金限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

贵港市城乡居民基本医保门诊特殊慢性病病种及医疗费用

各个病种基金年度最高支付限额分开单独计算。门诊特殊慢性病发生的医疗费与住院医疗费合并计算个人年度基金最高支付限额。个人使用完基金最高支付限额后，基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。

六、异地安置人员门诊特殊慢性病报销手续（在医院已办理慢性病直接结算的除外）

报销需提交的资料（请分别按就诊日期的先后顺序排列；除发票外，其余资料请用A4纸粘贴好）：（1）发票原件、明细清单、检查报告单复印件、治疗单；（2）对相关费用审核发现问题时需提交门诊病历；（3）申请人银行存折账号（或银行卡卡号）复印件及个人身份证复印件各1份，已领取社会保障卡并已激活银行区的人员则提供本人社会保障卡复印件1份（第一次办理费用报销时需提交）。